___________________________________				___________________
Name, Vorname								Ort, Datum

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Straße, Hausnummer

______  ____________________________
PLZ		Ort





Hauptzollamt

___________________________________
Straße

______  ____________________________
PLZ		Ort






Herstellung von Bier als Hobbybrauer


Ich beabsichtige am _______ 19 ___ in meiner oben angegebenen

Wohnung / in ___________________________________________*)

vorraussichtlich ________ Liter ____________________________ Bier **) herzustellen





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Unterschrift


_________
*) nur auszufüllen, wenn das Bier nicht in der im Kopf des Antrages angegebenen Wohnung hergestellt wird.
**) Bitte die Biergattung: Schank-, Voll- oder Starkbier eintragen